2013年度医保、新农合宣传要点


一、城镇职工医保

1、医疗年度:当年的41日—次年的331

2、住院起付标准:一个医疗年度内,第一次住院三级医院900元、二级医院600元、、第二次住院顺减100元,第三次及以后住院无起付线。

3、住院医疗费用报销比例:退休、在职分别为:三级医院 92%  84%  二级医院93%86%

4、报销限额:基本医疗保险统筹支付最高限额10万元;大额医疗保险最高支付限额为40万元。

5、门诊慢性病病种:较去年增加三种,分别为癫痫、溃疡性结肠炎、过敏性紫癜,目前共计65种门诊慢性病。

65种门诊慢性病病种、支付限额及报销比例

序号

病种名称

支付限额

报销比例

1

尿毒症患者的透析治疗

——

90%

2

恶性肿瘤患者的放、化疗

——

90%

3

器官移植患者的抗排异治疗(肾移植)

——

90%

4

真性红细胞增多症

——

90%

5

心脏瓣膜置换抗凝治疗

——

90%

6

艾滋病

——

90%

7

骨髓异常增生综合症

——

90%

8

原发性血小板减少性紫癜

——

90%

9

原发性血小板增多症

——

90%

10

运动性神经元病

——

90%

11

脑垂体瘤

——

90%

12

嗜铬细胞瘤

——

90%

13

血友病

——

90%

14

骨髓移植术后抗排异

——

90%

15

心脏移植术后抗排异

——

90%

16

活动性肺结核

——

80%

17

结核性胸膜炎

——

80%

18

肝移植术后抗排异治疗

——

90%

19

系统性红斑狼疮

——

80%

20

慢性再生障碍性贫血

——

80%

21

重症肌无力

——

80%

22

多发性肌炎

——

80%

23

帕金森病

——

80%

24

强直性脊椎炎

——

80%

25

多发性硬化

——

80%

26

肝豆状变性

——

80%

27

韦格纳氏肉芽肿

——

80%

28

慢行肾功能衰竭(氮质血症期和肾功能衰竭期)

7200

80%

29

冠脉支架植入术后抗凝治疗(限术后2年)

7200

80%

30

慢性病毒性肝炎

7200

80%

31

自身免疫性肝炎

7200

80%

32

慢性支气管炎

4200

80%

33

慢性肺源性心脏病

4200

80%

34

支气管哮喘

4200

80%

35

冠心病(心功能Ⅲ级)

4200

80%

36

脑出血、脑梗塞恢复期

4200

80%

37

类风湿性关节炎

3000

80%

38

系统性硬化

3000

80%

39

精神病

4200

95%

40

高血压Ⅲ期(心、脑、肾、眼并发症)

4200

80%

41

Ⅰ、Ⅱ型糖尿病

4200

80%

42

脊髓空洞症

7200

90%

43

肝硬化

7200

80%

44

银屑病

7200

80%

45

白癜风

7200

80%

46

冠脉搭桥术后(限术后2)

7200

80%

47

抑郁症(中、重症)

7200

80%

48

肾病综合症

7200

80%

49

风湿性心脏病(伴有二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全者)

7200

80%

50

颅内动脉支架植入术后 (限术后两年)

7200

80%

51

颈内动脉支架植入术后(限术后两年)

7200

80%

52

椎动脉支架植入术后(限术后两年)

7200

80%

53

锁骨下动脉支架植入术后(限术后两年)

7200

80%

54

干燥综合症

4200

80%

55

慢性青光眼

4200

80%

56

甲状腺功能亢进

4200

80%

57

甲状腺功能低下

4200

80%

58

结核性脑膜炎

7200

80%

59

淋巴结核

7200

80%

60

结核性腹膜炎

7200

80%

61

泌尿系结核

7200

80%

62

丙型肝炎(限期一年)

42000

80%

63

癫痫

 4200

80%

64

溃疡性结肠炎

4200

80%

65

过敏性紫癜

4200

80%

6、门诊慢性病查体:65种门诊慢性病,其中19个病种办理慢性病时,参保地社保中心接到申报材料后需组织查体。查体时间为每季度末。

申请慢性病需要查体的病种

1、Ⅰ、Ⅱ型糖尿病                  

、慢性病毒性肝炎

3、自身免疫性肝炎

4、慢性支气管炎

5、慢性肺源性心脏病

6、支气管哮喘

7、高血压Ⅲ期(心、脑、肾、眼合并症)

8、冠心病(心功能Ⅲ级)

9、银屑病

10、白癜风

11、抑郁症(中、重度)

12、肾病综合症

13、风湿性心脏病(伴有二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全者)

14、慢性青光眼

15、结核性脑膜炎

16、淋巴结核

17、结核性腹膜炎

18、泌尿系结核

19、丙型肝炎

 注意:

①、以上病种若办理慢性病,所属社保中心组织查体后,由社保中心的医生根据慢性病鉴定标准决定是否为其办理慢性病。

②、查体时间为每年的5月、11月份两次或每季度末四次,各社保中心自己决定。

7、门诊慢性病起付标准:三级医院900元、二级医院600元。无论办理几种门诊慢性病,只要都定点一家医院,只有一次起付线。

说明:

①、两种及两种以上慢性病定点在不同级别的医院起付标准不一样

②、假如医疗年度内已住院两次后,再使用门诊慢性病,则门诊慢性病无起付线。

③、假如医疗年度内先使用门诊慢性病再住院,则住院起付线减100元,年度内再次住院无起付线。

8、门诊慢性病报销比例的说明:

根据病种不同分别按80%90%报销,乙类药品先扣8%,;大型设备检查先扣10%。根据病种不同社保中心规定了最高支付限额,年度内超限额部分不能报销。

温馨提示:

门诊慢性病使用过程中,社保中心网上审核,连续12个月不产生医疗费用,社保中心系统内自动作废。

9、办理慢性病所需要的材料:

①、住院病历复印件   

②、诊断证明   

③、门诊慢性病个人申请表 

④、一寸免冠彩照一张 

⑤、恶性肿瘤必须有医师书写的放化疗计划

材料备齐送交工作单位,由工作单位在慢性病申请表上盖公章并送参保地社保中心(灵活就业的人员经托管处盖章由个人送交参保地社保中心)。

10201341日起,尿毒症患者的透析治疗实行"定额包干、超支不补、结余奖励、个人负担固定"的结算办法。每人每年透析总费用包干标准为,二级医院为78000元(个人负担1200元)(包含住院、,门诊治疗的透析费、配套材料费、治疗费及辅助用药)。

11、女职工生育定额标准:

顺产3000元,剖腹产4000元,多胞胎生育的每多生一个婴儿增加500元,低于定额标准的,按实际发生额进行结算。

12、工伤保险:

凡持有《潍坊市工伤职工住院医疗费用结算通知单》的参保工伤人员住院,符合工伤的医疗费用在我院即时报销,剩余部分由单位或个人结算后回单位报销。

二、城镇居民医保:

1、医疗年度:每年的11日—1231日; 缴费时间:每年的91日—1220日;缴费地点:中国建设银行; 信息录入:所属社区

2、住院起付标准和最高支付限额:

社区卫生服务中心、一、二、三级医院住院起付标准分别为100元、200元、400元、700元。年度内统筹支付限额6万元,超出6万时报销比例为80%,最高支付12万元,年度内合计最高支付限额为18万元。

3、住院医疗费用报销比例:

在社区卫生服务机构、一、二、三级医院发生的政策范围内的住院医疗费用报销比例分别为90%80%70%60%

4、门诊慢性病病种、报销比例、支付限额

序号

病种

最高支付限额

报销比例

1

恶性肿瘤放、化疗

70%

2

尿毒症透析治疗

70%

3

器官移植抗排异治疗

70%

4

慢性再生障碍性贫血

70%

5

多发性肌炎

3000

70%

6

结核性胸膜炎

3000

70%

7

系统性红斑狼疮

3000

70%

8

活性肺结核

3000

70%

9

乙肝

3000

70%

10

Ⅰ型糖尿病

3000

70%

11

癫痫

3000

70%

12

风湿热

3000

70%

13

支气管哮喘

3000

70%

14

精神病

3000

70%

说明:

一个医疗年度内,门诊慢性病起付线为600元,患多种慢性病,合并执行一个起付线。

5、办理慢性病需要的材料及程序:

①、住院病历复印件

②、诊断证明

③、一寸免冠照片

④、门诊慢性病申请表(一式两份)。

持上述材料到参保地社保中心办理。

6、医疗生育保险:

符合计划生育条件,有准生证的,定额标准为:剖宫产1500元、非剖宫产800元,低于定额标准的,据实结算。因生育引起的疾病,住院费用纳入统筹基金报销。新生儿落地可参保,凭准生证和出生证明随时办理居民医保,自交费当月生效。

三、省内异地就医联网

1、适用人员及结算范围:

潍坊市参加城镇医保符合转诊及异地安置条件的职工、退休人员和城镇居民。结算范围为山东省17个地市。

2、转诊住院医疗费结算:

①住院起付标准:在医疗年度内首次为700元,第二次为300元。、

②报销比例:符合医保规定的医疗费用,在职职工统筹金支付72%;退休人员统筹金支付77%。城镇居民医保统筹基金支付57%。职工医保大额医疗补助金支付87%。

3、异地安置人员住院医疗费结算:

①在医疗年度内三级医院住院起付标准:

首次为500元,第二次以后为200元;二级及以下医院住院起付标准:首次为400元,第二次及以后为150元。

②报销比例:

三级医院在职职工统筹基金支付78%,退休人员统筹基金支付83%;城镇居民统筹基金支付63%。二级及以下医院在职职工统筹金支付81%,退休人员统筹金支付86%,城镇居民医保统筹金支付66%。职工大额医疗补助金支付92%。

4、经办业务流程:(山东省内)

①转诊就医人员在参保地办理异地就医备案手续,领取《山东省异地就医备案表》。

②异地安置人员需住院的,应由参保单位(也可由参保人或亲属)通过电话、传真等方式告知参保地医疗保险经办机构(无需回参保地办理备案手续),参保地医疗保险经办机构将其个人信息上传省医保异地就医平台系统。

③参保人员因出差、休假等原因急诊住院的,应通过参保单位(或其亲属)在参保地医疗保险经办机构办理异地就医备案手续,并领取《备案表》。住院医疗费用结算执行转诊政策规定。

④异地就医参保人在定点医院办理住院时,需持A、《备案表》(异地安置人员无需提供《备案表》) B、本人社保卡(证) C、身份证,经定点医院经办人员核对无误后办理住院手续。

⑤参保人员出院时,经定点医院经办人员审核后,按照省规定的政策结算,需个人承担自负部分,由个人支付,应由统筹基金支付的部分由定点医院记账。

四、新型农村合作医疗

我院是潍坊市首批市级新农合三级定点医院

1、潍坊市新农合住院费用补偿三级定点医院起付线为1000元,符合省厅规定的报销药品和诊疗项目,补偿比例为60%。

2、参合农民因急救发生的门诊费用按同级医院住院起付线和补偿比例报销,封顶线为3000元。

3、需住院的参合农民在3个工作日内,持医院开具的诊断证明、农合本(卡)身份证(户口簿)回当地农合办办理转诊手续(寿光农合需当日、坊子农合需住院前)。转诊后,持转诊单到医院住院处按各地农合要求办理联网手续,再到医院农合办登记并告知主管医师和护士长。

4、潍坊市新农合2013年规定的20类大病病种及补偿范围:

1、儿童白血病。指014岁(含14周岁)儿童急性早幼粒白血病、急性淋巴细胞性白血病。

2、儿童先天性心脏病。指014岁(含14周岁)儿童先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄和其他复杂性先天性心脏病。

3、终末期肾病。

4、乳腺癌

5、宫颈癌

6、重性精神疾病。指精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神障碍、双目(情感)障碍、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等。

7、血友病。

8、耐多药肺结核。指至少对异烟肼、利福平耐药。

9、艾滋病机会性感染。指①细菌性感染,包括细菌性肺炎、细菌性肠炎、败血症、细菌性脑膜炎等;②病毒性感染,包括CMV视网膜炎、单纯疱疹病毒感染、带状疱疹病毒感染等;③寄生虫感染,包括弓形体脑炎、隐孢子虫病等;④真菌感染,包括卡氏肺囊虫肺炎(PCP)、口腔和食道念珠菌感染、隐球菌脑膜炎等。

10、慢性粒细胞白血病。

11、唇腭裂。

12、肺癌。

13、食道癌。

14、胃癌。

15、Ⅰ型糖尿病

16、甲亢

17、急性心肌梗塞。

18、脑梗死

19、结肠癌

20、直肠癌

对以上20类重大疾病医疗费用经新农合报销后,个人负担的合规医疗费用年度内累计超出8000元的部分再补偿73%8000元以内(含8000元)的合规医疗费用补偿比例为17%。(潍坊市由中国人寿山东省分公司补偿)

补偿最高限额

新农合大病保险补偿每人每年最高限额20万元。门诊大病补偿仅限于终末期肾病透析和血友病治疗。

补偿起付线

山东省统一起付线。乡级定点医疗机构为300元、县级定点医疗机构500元、市、省级定点医疗机构1000元。

补偿需要的材料:

1、参合居民身份证或户口簿原件

2、新型农村合作医疗卡

3、医药费用总明细清单

4、出院小结及诊断证明(盖定点医疗机构新农合章)

5、新农合报销凭证    (盖定点医疗机构新农合章)

6、医疗费发票复印件  (盖定点医疗机构新农合章)

7、参合人本人银行卡/存折(仅限工行、建行、农行、中行、邮政储蓄),如参合人为未成年人,则提供其法定监护人银行卡/存折

8、其他需提供的证明材料,如:转诊证明等

高新区、经济区、坊子区、峡山区、寿光市、安丘市、高密市、昌邑市、昌乐县、(滨海区、寒亭区、诸城市正在办理联网手续中,何时及时报销另行通知),参合农民患病住院持转诊单出院时即时报销。

我院是潍坊市城镇职工、城镇居民基本医疗保险定点医院;潍坊市工伤保险、生育保险定点医院;潍坊市新型农村合作医疗定点医院;潍坊市职业健康查体、职业病诊断定点医疗机构。医院全体员工热情欢迎您来院健康查体,我们将诚心诚意为您服务,使您满意而归。

                潍坊市第二人民医院医疗保险办公室

                      二0一三年四月一日