潍坊市新型农村合作医疗20类重大疾病病种及有关政策


一、简介:

为做好我市新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作,建立向商业保险机构购买大病保险的工作模式,在新农合医疗保障的基础上,探索建立稳定的重大疾病保障机制,逐步提高参合居民重大疾病保障水平,防止因病致贫、因病返贫。201311日启动实施新农合大病保险工作,每年人均筹资15元,拨付给商业保险机构。对国家确定的20类重大疾病医疗费用经新农合报销后,个人负担的合规医疗费用年度内累计超出8000元的部分再补偿73%8000元以内(含8000元)的合规医疗费用补偿比例为17%(潍坊市由中国人寿山东省分公司补偿)

二、补偿最高限额

新农合大病保险补偿每人每年最高限额20万元。门诊大病补偿仅限于终末期肾病透析和血友病治疗。

三、补偿起付线

山东省统一起付线。乡级定点医疗机构为300元、县级定点医疗机构500元、市、省级定点医疗机构1000元。

四、病种

1、儿童白血病。指014岁(含14周岁)儿童急性早幼粒白血病、急性淋巴细胞性白血病。

2、儿童先天性心脏病。指014岁(含14周岁)儿童先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄和其他复杂性先天性心脏病。

3、终末期肾病。

4、乳腺癌

5、宫颈癌

6、重性精神疾病。指精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神障碍、双目(情感)障碍、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等。

7、血友病。

8、耐多药肺结核。指至少对异烟肼、利福平耐药。

9、艾滋病机会性感染。指①细菌性感染,包括细菌性肺炎、细菌性肠炎、败血症、细菌性脑膜炎等;②病毒性感染,包括CMV视网膜炎、单纯疱疹病毒感染、带状疱疹病毒感染等;③寄生虫感染,包括弓形体脑炎、隐孢子虫病等;④真菌感染,包括卡氏肺囊虫肺炎(PCP)、口腔和食道念珠菌感染、隐球菌脑膜炎等。

10、慢性粒细胞白血病。

11、唇腭裂。

12、肺癌。

13、食道癌。

14、胃癌。

15、Ⅰ型糖尿病

16、甲亢

17、急性心肌梗塞。

18、脑梗塞

19、结肠癌

20、直肠癌

五、重大疾病的确诊

重大疾病实行定点医疗机构确诊制度,20类重大疾病并发其他疾病的,一并纳入新农合大病保险补偿。

1、血友病须在省级新农合定点医疗机构确诊。

2、儿童白血病  儿童先天性心脏病  耐多药肺结核  慢性粒细胞白血病  重性精神疾病  艾滋病机会性感染须在市级及以上新农合定点医疗机构确诊。

3、其他13类疾病须在县级及以上新农合定点医疗机构确诊,确诊后,医疗机构要为大病患者出具诊断证明。未经相应定点医疗机构确诊的大病患者不纳入新农合大病保险补偿范围。大病患者须到具备诊疗条件的定点医疗机构治疗,诊疗标准参照《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》和卫生部制定的临床路径执行。

六、重大疾病的转诊

1、符合新农合大病保险补偿范围的参合居民,到统筹外新农合定点医疗机构就医,需按照统筹区域新农合规定办理转诊手续。

2、未经转诊备案,均不予补偿。

3、耐多药肺结核不需办理转诊手续。

七、重大疾病补偿对象

1、新农合大病保险补偿的对象为患重大疾病的参合居民。

2、新生儿出生当年,随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇,同时享受新农合大病保险待遇,自第二年起按规定缴纳参合费用。

八、纳入保险公司补偿的合规医疗费用

1、符合《山东省新型农村合作医疗报销药物目录(2009版)》规定的药品费用和《山东省新型农村合作医疗诊疗项目(试行)》规定的诊疗项目费用。

2、符合《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》(2009版)和《山东省增补药物目录(2010年版农村基层部分和社区部分)》规定的药品费用。

3、符合《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》规定的甲、乙类药品目录、《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》规定的基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目范围、《山东省城镇职工基本医疗保险服务设施项目范围》规定的医疗服务设施项目费用。

4、符合中国人保财险山东省分公司、中国人寿山东省分公司商业医疗保险规定予以报销的药品、自制制剂、医用耗材及诊疗项目等费用。

九、以下费用的60%纳入新农合大病保险补偿范围

1、免疫提高类药物或营养类(含中药或中成药)

2、抗肿瘤分子靶向类药品

3、进口药品(含合资企业生产的药品)

4、生物制剂中专利药品(药品生产商低于3家)

5、含人参、鹿茸、虫草等名贵药物的中药(含注射剂)、中成药

6、急性心梗治疗中第三代溶栓药物

7、脑梗塞治疗中蕲纤酶、水蛭注射液等

8、应用正电子发射断层扫描装置(PET)产生的检查费用。

十、不纳入保险公司补偿的医疗费用

1、非治疗药物

2、在临床使用低于3年的药品(以国家药管部门批文时间计算)

3、零售药店购药

4、未经省药监部门批准的医疗机构自制制剂

5、《山东省新型农村合作医疗诊疗项目(试行)》(应用正电子发射断层扫描装置(PET)产生的检查费用除外)规定的新农合基金不予补偿的项目

6、《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》(应用正电子发射断层扫描装置(PET)产生的检查费用除外)规定的基本医疗保险基金不予支付费用的诊疗项目

7、超过国家、省、市物价部门规定价格标准的药品

十一、儿童先天性心脏病手术体内置放进口材料费用的80%纳入新农合大病保险补偿范围。18岁以下贫困先心儿童(持低保证)潍坊实行免费治疗。(去县级民政部门审批)

十一、大病报销所需材料

1、 参合居民身份证或户口簿原件

2、 参合证(卡)原件

3、 新农合报销凭证(发票)

4、 医药费用明细清单(盖定点医疗机构新合办章)

5、 出院小结(盖定点医疗机构新合办章)

6、 诊断证明(盖定点医疗机构新合办章)

十二、大病保险补偿流程

参合居民患大病就医→ 新农合报销后需个人负担的合规医疗费用 →  新农合大病保险补偿 →①能即时结报的商业保险机构即时结报  ②不能即时结报的回参保地商业保险经办机构报销 。

重要提示:

一、各科收治患以上大病的参合农民后,及时告知

1、 回当地办理转诊手续

2、 报销所需材料

3、 报销流程

二、原先市农合办规定的十六种大病不设起付线、报销80%,已执行的继续执行。

                        潍坊二院医保办

                      二0一三年二月五日